Acht knelpunten bij ontruimingen

BHVNederland zet missers en lessen op een rijtje

Voor bedrijfshulpverleners en psychologen is het een bekend gegeven: mensen raken niet snel in paniek bij calamiteiten. Het beeld dat we kennen uit stripboeken en films – mensen met de handen in het haar, rennend in het wilde weg – is niet realistisch. Het tegendeel is eerder het geval: er wordt te traag gereageerd. Komt men tenslotte in actie, dan gebeurt dat vaak volgens vaste routines, dus weinig aangepast aan de situatie. BHVNederland zette de acht belangrijkste missers bij ontruimingen op een rijtje. Welke lessen zijn hieruit te trekken? 

1. Evacuatie-berekeningen zijn niet betrouwbaar

Om te berekenen hoeveel mensen een gebouw kunnen verlaten binnen een bepaalde tijd, worden soms computersimulaties ingezet. Hoewel deze steeds beter worden, moeten de uitkomsten hiervan wel met inzicht gelezen worden. In een bepaalde simulatie was bijvoorbeeld de aanname ingebouwd dat mensen in de deuropening van het trapgat stonden bij het begin van de evacuatie. Het is belangrijk dat de architect of de brandweerfunctionaris op de hoogte is van deze aanname. Want in de praktijk zetten mensen eerst hun computer uit of gaan hun jas halen. Wat ook vaak genegeerd wordt in simulaties, is het feit dat mensen na evacuatie soms het gebouw weer ingaan. Deze tegenstroom maakt de noodsituatie uiteraard chaotischer en moeilijker te modelleren. Ten slotte kunnen veel berekeningen worden weggegooid omdat mensen allemaal via de hoofduitgang vluchten en de nooduitgangen links laten liggen (zie ook punt 7).

2. Het crisisteam neemt te snel beslissingen

Mensen in een crisisteam zijn gedrild in het reageren op verschillende standaard-noodsituaties. Het kan gebeuren dat zij te gespitst zijn op deze geleerde scenario’s. Het is belangrijk dat zij ook getraind worden om bij een vermeende calamiteit niet al te snel hun conclusies te trekken. De realiteit is namelijk niet altijd hetzelfde als de oefening. Het is zonde als een gebouw wordt ontruimd omdat  te snel geconcludeerd is dat een plasje op de grond een giftige stof is.

3. Mensen negeren het brandalarm

Bij het horen van een brandalarm vluchten mensen meestal niet onmiddellijk. Een alarm is maar een geluid en mensen hebben het waarschijnlijk al vaker gehoord, bijvoorbeeld bij een oefening. De betekenis ervan is dus soms onduidelijk. Uit onderzoek blijkt dat een zogenaamd slow whoop brandalarm geen indruk maakt. Mensen herkennen het misschien wel, maar stellen het moment uit dat ze erop reageren. Een brandalarm met een gesproken bericht is veel effectiever, al is het maar een vooraf ingesproken standaardbericht.

4. Mensen komen traag in actie

Mensen raken niet snel in paniek. ‘Paniek’ wordt te vaak gebruikt als zondebok voor fouten in het noodplan. Een brandje is voor de meeste mensen in eerste instantie alleen maar spannend. De snelheid waarmee brand zich in sommige gevallen ontwikkelt, wordt onderschat. Er bestaan video-opnames van een moeder met kleine kinderen die een kiosk binnenloopt om een brand van dichtbij te bekijken. Tijdens de ramp in de Twin Towers bleek dat op een bepaalde verdieping twintig werknemers veertig minuten vergaderd hebben over wat te doen. Bepaald geen vluchten in paniek dus. Wat wel relatief vaak voorkomt, is ‘bevriezen’: mensen wachten te lang met vluchten. Dit effect is des te groter als er veel aanwezigen zijn. Mensen die alleen zijn, zullen sneller proberen alarm te slaan. In grote groepen voelen ze zich minder verantwoordelijk om als eerste iets te doen. Mensen meten de ernst van de situatie af aan wat de anderen doen, of niet doen: het bystander effect.

5. Routines maken ingewikkeld noodplan onwaarschijnlijk

Mensen die in een winkel zijn tijdens een zich ontwikkelende noodsituatie, rekenen eerst keurig af. Zijn ze op kantoor, dan ruimen ze als het even kan hun bureau op voor ze vertrekken. Er is een geval bekend van een productiebedrijf dat gewoon doordraaide terwijl men wist dat in een dichtbij gelegen fabriek een gaswolk was ontsnapt. In het noodplan kan wel staan wat de voorgeschreven procedure is in zo’n geval, dat wil niet zeggen dat mensen het op kunnen brengen om van hun routine af te wijken. De kunst van een goed noodplan is om dit nadeel om te buigen in een voordeel. Geef mensen een taak die bij hun routine past en de kans is groot dat ze die ook uitvoeren. Bijvoorbeeld serveersters: zij voelen zich van nature verantwoordelijk voor hun eigen tafels. Geef ze dan ook de instructie om in geval van nood hun eigen tafel te ontruimen.

6. Mensen volgen de verkeerde leiders

Mensen laten zich sterk beïnvloeden door het gedrag van anderen. Ze hebben behoefte aan een leider maar dat wil niet zeggen dat ze altijd de juiste leider volgen! Het is daarom belangrijk dat personeelsleden deskundig zijn en de leiding nemen bij een ontruiming. Zij kunnen werknemers, klanten en bezoekers aansporen om de nooduitgangen te gebruiken. Dat begint bij het gebruik van de intercom. Al snel nadat het mensen duidelijk is dat er iets mis is, moet er een mededeling komen. Zo houdt het bedrijf de leiding over de situatie, ook al is nog niet precies bekend wat er aan de hand is. In ieder geval wordt voorkomen dat mensen niets doen of hun eigen plan trekken.

7. De nooduitgangen worden niet gebruikt

Mensen die onder stress of tijdsdruk staan, volgen hun vaste routines. Vluchten ze uit een gebouw, dan zullen ze de uitgang nemen die ze kennen. Dit geldt nog eens extra sterk als ze door de noodsituatie gedwongen worden om snel te handelen. Ze nemen liever een route die ze kennen, dan een onbekende route via de nooduitgang, ook al is die laatste dichterbij. Daar komt bij dat de groene bordjes vaak op een onpraktische plaats zijn opgehangen, of onzichtbaar door rook. Ook mijden mensen nooduitgangen waaraan een alarm is gekoppeld. Het helpt daarom om de vluchtwegen goed aan te geven en uitnodigend te maken. Maar dat is nog niet voldoende. Het meest effectief is het waarschijnlijk om werknemers op een normale dag eens het gebouw te laten verlaten door de nooduitgang.

8. De nazorg wordt verwaarloosd

Nadat een incident of ramp heeft plaatsgevonden, zijn alle werknemers hierdoor aangeslagen, ook degenen die er niet bij waren op het moment zelf. Daarnaast is er misschien (lichte) gezondheidsschade bij mensen die erbij waren. In plaats van af te wachten tot die schade uiteindelijk leidt tot ziekteverzuim, is het raadzaam om al snel actie te ondernemen. Laat de bedrijfsarts de werknemers benaderen, nog voordat zij uit zichzelf bij hem aankloppen.

Conclusie en aanbevelingen

Ontruimingsmaatregelen zijn niet voldoende afgestemd op menselijk gedrag. Technische aspecten  krijgen nog te vaak voorrang boven organisatorische. Er kan nog zo’n hard brandalarm klinken, als mensen niet worden geïnformeerd en begeleid, gedragen ze zich niet op de juiste manier. Veel tijdwinst valt nog te boeken in de eerste minuten, tussen het incident en het moment dat mensen in actie komen. Juist die tijdspanne wordt in de praktijk en in de wet- en regelgeving genegeerd.

Het is belangrijk dat bedrijfshulpverleners heldere instructies en het goede voorbeeld geven. Want zelfs in het gunstige geval dat mensen de ernst van de situatie denken te begrijpen, gaan ze op zoek naar bevestiging. Daarmee gaat kostbare tijd verloren. Uit evaluaties van incidenten en experimenten blijkt dat getraind personeel de reactietijd bij evacuaties met maar liefst een factor tien kan verkorten.

Het is kortom zaak om de trage reactiesnelheid en het ingesleten gedrag van mensen te verwerken in het ontruimingsplan. Mensen reageren volgens vaste patronen, maak daar dan ook gebruik van. Informeer hen zo snel mogelijk. En geef hen de leiding die ze nodig hebben!

Bronnen

• Zelfredzaamheid bij brand – tien mythen ontkracht. Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid Nibra (NIFV).
• Menselijk gedrag bij vluchten uit gebouwen. DSP-groep en SBR: maart 2007.
• Geen paniek – Waarom bedrijfsnoodplannen in de praktijk vaak niet worden nageleefd. Arbo verslag, nr 5, 2003.